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【读片时间】第0897期:左下肺硬化性血管瘤

分享人:gb2004 来源:互联网 时间:2018-08-27 13:24:03 阅读:0


左下肺硬化性血管瘤
【病史摘要】

女,53岁。咳嗽,痰中带血丝1周,以往无类似发作。查体左下肺呼吸音稍减弱,余无阳性体征。血常规提示中性粒白细胞增高。




【影像表现】

CT平扫肺窗和纵隔窗(图A、图B)示左肺下叶胸主动脉旁约3.0cm×3.5cm的类圆形软组织密度肿块,边界清晰光整,密度均匀,无明显坏死出血及囊变区,无明显分叶和毛刺,周围肺血管受压推移,肿块之胸膜侧肺组织内见少许片状渗出和磨玻璃样模糊影。增强扫描动脉期(图C)肿块呈轻中度均匀强化,静脉期(图D)持续轻中度强化。肿块与胸主动脉分界清晰。

【影像征象分析】

左下肺境界清晰、形态光整的肿块,根据其部位、形态和密度特点,需考虑到以下几种病变。

1.周围型肺癌靠近胸膜者典型征象有分叶状肿块、密度不均、细短毛刺、胸膜凹陷征和血管集束征。增强后多有明显不均匀强化或厚环状强化。本例肿块形态十分光整且密度均匀,这在直径约3cm 的周围型肺癌中极其少见,除非癌肿在短期内迅速增大或巨大肉瘤才可见到此征。故本例不符合典型 周围型肺癌的CT表现。

2.炎性假瘤患者大多有急性或慢性肺部感染病史。病灶多位于肺周边,呈圆形或椭圆形,边界不清,边缘多欠规则,周围可见纤维索条影,邻近胸膜反应较广泛,“尖角征”和“直边征”为其特征性征象。增强后大多显著均匀性强化,部分病例轻度强化或周边强化。本例虽无既往肺部感染史,肿块强化方式与少血供炎性假瘤相似,同时周围伴有片状渗出和磨玻璃影,故肺部炎性假瘤不能除外。

3.结核瘤多发生于两肺上叶尖后段或下叶背段,是浸润型肺结核的一种表现。多数直径在3cm 以下,圆形或椭圆形结节或肿块,边缘多光整,少有毛刺,内部密度较高,可见局限性弧形或环状钙化,周围常见卫星灶,增强后50%以上无强化,部分周边呈薄环形轻度强化,中心干酪样坏死区无强化。本例可基本排除结核瘤诊断。

4.肺硬化性血管瘤多在体检时发现,中年女性多见,可发生于肺任何部位,以肺外带多见。病灶形态规则、光整,密度较均匀,可有钙化,出现“空气新月征”或“晕征”。增强后病灶多明显强化,且持续时间长,直径小于3cm病灶多强化均匀,大于3cm病灶可强化不均匀。本例不符合典型硬化性血管瘤的影像表现。

5.肺错构瘤病灶均有包膜,其组成以软骨为主,伴平滑肌、脂肪和血管成分,瘤内出现爆米花样钙化或脂肪密度为其特征性的表现,但其出现率只有40%左右。瘤体边缘光滑,无强化或轻度强化(典型者呈间隔状强化)。

影像诊断:左下肺良性占位,考虑①炎性假瘤;②不典型肺错构瘤或硬化性血管瘤待排。

【最后诊断】

手术所见:肿块位于左肺下叶后基底段,与胸主动脉紧贴但无粘连,肿块边界尚清,质中,用直线切割缝合器完整切除肿块,送快速病理,结果提示良性。冲洗胸腔、彻底止血后逐层关闭胸腔。

病理诊断:肺硬化性血管瘤。肿瘤由实性及乳头状富细胞区、相对无细胞的硬化区和扩张的含血腔隙混合组成。

【讨论及误诊分析】

肺硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma,PSH)的起源尚存在争议。曾有学者认为PSH是非特异性炎症所致的瘤样增生性病变,属于肺炎性假瘤的特殊亚型。目前多数学者认为PSH是来源于原始呼吸道上皮的真性肿瘤。大多数患者无临床症状,少数有咳嗽、痰中带血、咯血、胸痛及全身乏力等症状。病理上通常包含四个部分:血管区、乳头区、实性区、硬化区。这也是PSH形成和演变的渐次顺序。

PSH直径多数为14cm,影像学表现为边缘清楚、密度均匀的结节或肿块,部分呈分叶状,少数可伴点状或片状钙化,偶见胸膜牵拉。增强后由于上述四区成分构成比例不同,硬化性血管瘤的增强方式有所不同。大部分病例瘤体以血管区和乳头区为主,明显强化,且持续时间长。其中瘤体小于3cm的强化较均匀,大于3cm的由于出血导致局部囊变、实变或硬化,可强化不均匀。少部分病例瘤体以硬化区和实性区为主,表现为轻度或中度强化,但其延时持续强化特点不变。极少数以硬化区为主,可不强化。 PSH偶可见多发钙化,易误诊为错构瘤(如另一例PSH,图EG,瘤内可见多发钙化灶,酷似错构瘤,增强后瘤体非钙化部分轻度强化)。

回顾性分析,本例强化程度为轻至中度,与常见的PSH富血供相左,此为误判的主要原因。然而, 本例虽强化程度不高,但静脉期扫描显示的肿瘤持续强化的特点与PSH —致,且强化峰值出现在静脉 期,对此重要信息未加以重视。因此,我们应加深对PSH影像表现的认识:一是瘤体内成分构成比例不同可使肿瘤强化程度和方式不同,以硬化区和实性区为主的PSH可轻度强化甚至无强化;二是该病也可侵犯小支气管出现有痰血症状,切不可因此而排除该病的诊断。另外,当肺内孤立性结节诊断困难时,可行动态增强CT扫描,进一步了解病灶的血供状况,包括增强幅度、峰值时间(与主动脉峰值时间的关系)、对比剂流入和廓清速度等,对肺内孤立性结节的鉴别有较大的价值。

综上,女性患者,虽有痰血、胸痛等临床症状,若肺内肿块或结节密度均匀,边缘光整,强化均匀,应考虑到肺硬化性血管瘤的可能。


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